Leczenie chorób tkanek okołowierzchołkowych – opis przypadku

Przyczyny chorób tkanek okołowierzchołkowych dzieli się na wewnątrzpochodne i zewnątrzpochodne (krwiopochodne). Zapalenia wewnątrzpochodne są bardzo rzadkie. Przyjmuje się, że w wyniku niektórych chorób ogólnoustrojowych np. posocznicy krążące drobnoustroje mogą doprowadzić do uszkodzenia ścian naczyń i wywołać w ozębnej pierwotne zmiany chorobowe. Zewnątrzpochodne przyczyny periodontopatii można podzielić na: bakteryjne, alergiczne, mechaniczne, jatrogenne: chemiczne, radioaktywne, termiczne.

Najczęstszą przyczyną zapaleń tkanek okołowierzchołkowych są bakterie zakażonego kanału korzeniowego, kanałów dodatkowych, komorowo-ozębnowych oraz kieszonek patologicznych przyzębia. Drobnoustroje mogą się również przedostawać od zmian zapalnych korzeni sąsiednich. Ozębna posiada bardzo duże zdolności obronne w stosunku do toksyn bakteryjnych. Do zapalenia dochodzi w sytuacji obniżenia odporności organizmu i przekroczenia zdolności adaptacyjnych tkanek okołowierzchołkowych. Zdania co do bytowania bakterii w tkankach okołowierzchołkowych są podzielone. Współczesne badania (IWu iwsp, Wayman) dowiodły, że w 88% ziarniniaków występowały bakterie.

Autorzy Ci wyizolowali 134 gatunki bakterii, szczególnie zjadliwe okazały się Actinomyces Israeli i Arachnia Propionica. Badania Griffee z kolei wykazały, że w objawowych zapaleniach ropnych przeważają beztlenowce z gatunku Prevotella melaninogenica, Porphyromonas gingivalis iendodontalis. Na rodzaj i rozległość powstającego zapalenia wywiera wpływ również liczba i zjadliwość drobnoustrojów. W przypadku przepchania mas martwiczych poza wierzchołek dochodzi zazwyczaj do zaostrzenia zapalenia, natomiast jeśli mas martwiczych jest mniej układ odpornościowy zazwyczaj radzi sobie z zapaleniem.

Przyczyną periodontopatii są też alergeny pochodzące z martwej, jałowej miazgi. Sytuacje takie mogą mieć miejsce po urazach, w zębach leczonych metodą ekstyrpacji mortalnej oraz po zadziałaniu ostrych bodźców chemicznych i termicznych. Ten rodzaj zapalenia można porównać z chorobą z autoagresji (antygenem stają się białka z rozpadającej się miazgi).

Jatrogenne choroby tkanek okołowierzchołkowych powstają na skutek nieprzestrzegania procedur postępowania w trakcie leczenia endodontycznego. Szkodliwe mogą być leki i materiały, brak określenia długości roboczej, praca narzędziami niekalibrowanymi i uszkodzenie tkanki miazgowo-ozębnowej. Do uszkodzenia ozębnej może dojść w przypadku szlifowania zęba bez chłodzenia wodą lub opracowywanie kanałów sondą laserową, a także wypełnianie kanałów metodą termicznie uplastycznionej gutaperki. Zapalenie ozębnej mogą też wywołać zbyt intensywne zabiegi ortodontyczne, węzły urazowe (zbyt wysokie wypełnienia, korony, mosty).

Pani Prof. Maria Barańska-Gachowska dzieli zapalenia tkanek okołowierzchołkowych na ostre, przewlekłe i przewlekłe zaostrzone. Zapalenia ostre to zapalenia: początkowe (surowicze) i ropne (ropień okołowierzchołkowy, podokostnowy, podsłuzówkowy), a zapalenia przewlekłe dzielą się na: włókniste, ropne, ziarninowe (torbielowate), osteosklerotyczne.

Leczenie zapaleń tkanek okołowierzchołkowych jest uzależnione od zaawansowania wielkości zmian zapalnych oraz objawów klinicznych. W przypadku małych zmian zalecane jest leczenie jednoseansowe. Duże zmiany okołowierzchołkowe wymagają leczenia dwuseansowego. W pierwszym etapie do kanału aplikuje się pastę z wodorotlenku wapnia ( 4-6-8 tyg, nie dłużej niż 3 miesiące). W drugim etapie jeśli zmiana nie powiększa się, kanał jest suchy, można wypełnić kanał ostatecznie. Wizytę kontrolną RTG wykonujemy po 6 miesiącach. W niektórych sytuacjach klinicznych nie wystarcza leczenie endodontyczne, zmiany nie cofają się i występują dolegliwości bólowe. Są to wskazania do mikrochirurgii endodontycznej, polegającej na usunięciu zmiany zapalnej i wstecznym wypełnieniu wierzchołka korzenia.

OPIS PRZYPADKU

Pacjentka lat 18, zgłosiła się z powodu bólu w okolicy zębów 21 i 22. W wywiadzie pacjentka podała, że leczenie endodontyczne zębów 21 i 22 miało miejsce rok wcześniej. 1,5 roku wcześniej został założony aparat ortodontyczny. Pierwsze dolegliwości bólowe pojawiły się miesiąc temu w ok. zęba 21. Nad zębem 21 był obecny obrzęk. Pacjentka udała się do swojego stomatologa. Na tej wizycie kanał został częściowo udrożniony. Zastosowano leczenie otwarte i zaaplikowano antybiotyk. Dolegliwości bólowe zmniejszyły się. Na kolejną wizytę pacjentka zjawiła się miesiąc później w Wojewódzkiej Przychodni Stomatologicznej w Krakowie. Badaniem klinicznym stwierdzono niewielkie, twarde, bolesne wygórowanie w rzucie wierzchołków korzeni zębów 21 i 22. Na łuku górnym był założony nieaktywny aparat ortodontyczny. Reakcja na opukiwanie była dodatnia. Zęby były „wysadzone” z zębodołu. Na zdjęciu RTG w dniu wizyty stwierdzono rozległe zmiany zapalne wokół wierzchołków korzeni zębów 21 i 22. Po dokładnym usunięciu pozostałości wypełnienia kanałowego i chemiczno-mechanicznym opracowaniu kanałów stwierdzono niewielki wysięk surowiczo-ropny.

Rozpoznanie: Periodontitis chronica granulosa purulenta exacerbata. Długość robocza wynosiła 20/02 mm, MAF=45. Kanały opracowano z użyciem narzędzi ręcznych: pilniki K, poszerzacze K, Headstremy o zbieżności 2 % metodą step-back. Kanały zostały obficie przepłukane 2 % roztworem podchlorynu sodu, solą fizjologiczną, 2 % chlorheksydyną, EDTA a następnie osuszone. Ze względu na wielkość zmian i stosowane wcześniej nieskuteczne leczenie endodontyczne oraz leczenie otwarte zadecydowano o leczeniu zachowawczo-chirurgicznym. Na pierwszej wizycie do kanałów zębów 21 i 22 zaaplikowano wodorotlenek wapnia (calxyl) na 4 tygodnie. Pacjentka została poinformowana o możliwości powikłań i ewentualnej konieczności wcześniejszej wizyty. Komorę zamknięto szczelnym wypełnieniem glasjonomerowym. Po 7 dniach doszło do zaostrzenia dolegliwości bólowych w ok. zębów 21 i 22. W przedsionku stwierdzono ropień podśluzówkowy, który nacięto w znieczuleniu, zasączkowano. Ponownie zaaplikowano wodorotlenek wapnia do kanału i przepisano antybiotyk clindamycin-MIP 600 mg caps. 2xdz. Dolegliwości bólowe ustały.

Na zdjęciu RTG po 6 tyg. widoczne gojenie zmian zapalnych. Kanały zębów 21 i 22 zostały wypełnione na stałe metodą kondensacji bocznej (gutaperka, uszczelniacz). W dniu następnym dokonano resekcji wierzchołków zębów 21 i 22. Pacjentka zgłosiła się na wizytę kontrolną dopiero po roku. Na zdjęciu RTG stwierdzono całkowite wygojenie zmian zapalnych. Leczenie przewlekłych zmian okołowierzchołkowych jest obarczone dużym ryzykiem niepowodzenia, głównie ze względu na fakt, że nigdy nie ma stuprocentowej pewności, że bakterie z kanału zostały całkowicie wyeliminowane. Rokowanie jest nierzadko niepewne i pacjent musi być poinformowany o ryzyku niepowodzenia, a przede wszystkim o konieczności zgłaszania się na kontrolne wizyty RTG po ostatecznym wypełnieniu kanału. Tylko w ten sposób można jednoznacznie stwierdzić czy przejaśnienie widoczne na zdjęciu goi się. Według mnie najistotniejsze jest bardzo dokładne poszerzenie kanału i przestrzeganie protokołu płukania kanału: 2 % podchloryn aktywowany ultradźwiękami, 40 % kwas cytrynowy lub EDTA, 2 % chlorheksydyna oraz szczelne wypełnienie kanału w osłonie koferdamu. Nadmienić także warto, że coraz częściej lekarze endodonci decydują się na jednoseansowe leczenie endodontyczne nawet w przypadku większych zmian okołowierzchołkowych. Jest to spowodowane możliwością użycia mikroskopu zabiegowego, maszynowym opracowywaniem kanału, płukaniem kanału podchlorynem sodu aktywowanym ultradżwiękami i wypełnieniem kanału za pomocą termoplastycznej gutaperki. Przedstawiony przypadek kliniczny obrazuje również, że w niektórych sytuacjach leczenie chirurgiczne jest koniecznością, ponieważ tylko w ten sposób jesteśmy w stanie wyeliminować bakterie z okolicy okołowierzchołkowej.

Zdjęcie w pierwszym dniu wizyty. Widoczne zmiany zapalne nad korzeniami zębów 21 i 22

Zdjęcie po 6 tyg. po ponownym wypełnieniu kanałów.

Piśmiennictwo:

1. B. Arabska Przedpełska i H. Pawlicka: Współczesna endodoncja w praktyce. Wyd. II 2012 r.
2. Lek.dent. Katarzyna Maladyn, Lek.stom. M. Dawiec: Leczenie zapaleń tkanek okołowierzchołkowych-opis przypadku. TPS 4/2012.
3. D. Piątowska : Współczesne poglądy na etiopatogenezę zapaleń tkanek okołowierzchołkowych. Czasopismo Stomatologiczne, 1998, 51,11, 697-703.
4. L. Postek- Stefańska, M.Michlewicz: Poglądy na temat leczenia dużych zmian zapalnych w tkankach okołowierzchołkowych. Magazyn Stomatologiczny, XIII/2003.
5. Barańska-Gachowska: Endodoncja wieku rozwojowego i dojrzałego. Wyd. Czelej, 2011.
6. K. Pietrzycka, H. Pawlicka: Krótkotrwałe zastosowanie wodorotlenku wapnia w kanałowym leczeniu zębów E-dentico 3/2009.
7. A. Lipińska, I. Grzegorczyk-Maga, J.Słowik,J. Krupiński: Przetrwała infekcja w kanale korzeniowym. Główna przyczyna niepowodzeń leczeń endodontycznych. Endodoncja.pl
8. J. Krupiński: Metody i zasady leczenia endodontycznego. Leczenie endodontyczne na jednej wizycie.Częśc III. Poradnik Stomatologiczny 8/2002.
9. Laszkiewicz i wsp.: Ocena możliwości leczenia dużych zmian okołowierzchołkowych na podstawie doświadczeń własnych.Czas. Stom. 51/3/ 1998.
10. Zdjęcie w pierwszym dniu wizyty. Widoczne zmiany zapalne nad korzeniami zębów 21i 22. Zdjęcie po 6 tyg. po ponownym wypełnieniu kanałów. Zdjęcie po roku od wypełnienia. Wygojone zmiany zapalne.